障害学生ネットワーク登録申し込みフォーム

　この登録用紙にご記入いただくことで、学生ＭＬへの登録ができます。ＭＬは、障害学生同士の情報交換ができる場になっています。また、機関誌の見本や活動紹介など、センターからのご案内をお送りすることがあります。

※記入内容について：ご記入いただいた情報は、当センターからの連絡やご案内以外には一切利用いたしません。
（必須）と書かれた項目については、かならずご記入ください。
（任意）と書かれた項目については、ご記入は自由です。

（必須）申し込み日：2008年　　月　　日
（必須）氏名（ふりがな）
　※学生ＭＬへの投稿は実名でお願いしています。
（必須）住所(郵便番号)
　※なお、住所変更の際は、なるべく早くご連絡ください。

（必須）希望する連絡方法(下記の中から該当するものすべてに○をつけてください)
　【 電話・FAX・E-mail・郵送 】

（任意）電話番号:（寮などの場合はその旨お書き添えください）

（任意）FAX番号:（寮などの場合はその旨お書き添えください）

（必須）学生ＭＬ用のメールアドレス
　→このアドレスをセンターで登録し、そこからのみＭＬへの送受信ができるように手続きをします。

（任意）連絡用のE-mail:　（学校などの場合はその旨お書き添えください）

（任意）所属（下記のうち、該当するものに○をつけてください）
　【 高校生・大学生・大学院生・大学(院)卒業・その他(具体的にご記入ください) 】

（任意）学校名（サークル名）：

（必須）障害の状況：種別（該当するものに○をつけてください。
　【 視覚障害・聴覚障害・肢体障害・内部障害・精神障害・発達障害・知的障害・その他の障害（差し支えのない範囲で具体的に） 】

（任意）センターからのご案内をお送りする際に希望する書類の形態に○を付けてください(できる限り、ご希望に添える形で資料を提供してまいりたいと考えておりますが、状況により、ご希望に添えない場合は、ご容赦ください)。
　【 墨字(一般の活字)・拡大文字・テキストデータ(E-mail)・点字データ（E-mail）】

（任意）その他具体的な状況（当センターに希望すること・サポート内容など）

（任意）当センターの活動について、とくに知りたいと思うものがあれば、○をつけてください。
・相談・情報提供について
・会員の登録について
・情報誌について
・書籍『大学案内』について
・センターのボランティア募集について
・学生交流会について

（任意）当センターに希望することがあれば、ご自由にお書きください。

★★★ 「先輩からのメッセージ」　大募集！ ★★★
　機関紙『情報誌・障害をもつ人々の現在』では、障害学生の方の声や活動をどんどん紹介しています。楽しい紙面にするために、みなさんの掲載協力大歓迎です！掲載に関わってみたいものがあれば○をつけてください。折り返しご連絡します。
・個人体験文　　・当事者活動紹介文
・大学インタビュー報告
・自作の作品（詩・短歌・俳句など）
・イラスト　　・写真　　・漫画
・その他（具体的にご記入ください）

お申し込みをありがとうございました。