障害をもつ学生交流会2010　参加申込書 　この申込書を、全国障害学生支援センターにメール・Fax・郵送でお送りください。 （お願い） Faxでお申し込みいただく際、できるだけ読みやすい字でお書きいただくよう、お願いします（特に、電話番号やメールアドレスなど）。 お申し込み先　全国障害学生支援センター 　Eメール：　koryukai_2010@nscsd.jp 電話・FAX：　042-746-7719 ※ 申込書にご記入いただいた内容は、当センターでプライバシーに配慮して管理し、「障害をもつ学生交流会」に関する目的以外に使用することはありません。 以下は、参加手続き上、必要な内容ですので、各項目にご記入ください。また選択肢のある項目は○で囲んでください。 T．参加者基本情報 本人氏名 （ふりがな） 性別：（　男　・　女　） 年齢：（　　　　　歳　） 所属：（　高校生　・　大学（院）生　・　社会人　） ※当てはまるものに○をつけてください 保護者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ※20歳未満の方のみ、ご記入をお願いします。 U．連絡先 郵便番号　（〒　　　　　―　　　　　） 住所 電話（FAX）番号　　［　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　］ 　※FAXの場合は、その旨お書き添えください。 携帯電話番号　　［　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　］ 携帯メールアドレス［　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　］ 　※当日は緊急の連絡をする場合があります。携帯電話をお持ちの方は電話番号を、電話を使えない方はメールアドレスをお書きください。 電話可能時間： ※つながりやすい時間をご記入ください。 メールアドレス（パソコン）［　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　］ ※お申し込み後、大切なお知らせをメールでお送りしたり、電話がつながらないときにメールでご連絡したりできます。アドレスをお持ちの場合は、できるだけお書きください。 希望する連絡方法：　（　電話（携帯 ・ 自宅）　・　FAX　 　メール（パソコン　・　携帯）　） ※当てはまるものに○をつけてください　　　　　　　　　　　　　　　　　 V．障害の状況とサポートについて ※○で囲んでください（差し支えのない範囲でお書き下さい）。 A.障害の状況　 視覚障害　・　聴覚障害　・　肢体障害　・　内部障害　・　知的障害 発達障害　・　精神障害　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） B.使用している補装具 なし　・　手動車いす　・　電動車いす　・　クラッチ　・　松葉杖 　義手　・　義足　・　白杖　・　盲導犬　・　その他（　　　　　　　　　　） C.会話手段 口話　・　手話　・　筆談　・　文字盤　・　トーキングエイド その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） D.希望する印刷配布物　 墨字（一般の活字）　・　拡大文字（希望の大きさは？） 点字データ：メールにBSE形式のファイルを添付 テキストデータ：パソコンのメールにテキストファイルを添付 ※ご希望に添えるよう努めますが、準備できない場合は、別の形での配布をお願いすることをご了承ください。 E.介助者について 自分の介助者を　（同伴する　・　しない） 同伴する場合は、介助者の数：　（　　　人） F.補助者のサポートについて こちらで準備する補助者のサポートを　（希望する　・　希望しない） 　希望する方はその内容を○で囲んでください。介助者同伴の方で、自分の介助者とは別に補助を必要とする場合もご記入ください。 ・手話通訳　・　パソコン通訳　・　ノートテイク　・　ガイド（視覚障害） ・簡単な介助（移動、荷物の整理、食事、トイレ、着替え、入浴などの補助） 　　※簡単な介助で希望する内容も○で囲んでください。 ・コミュニケーション支援 ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） W　交流会参加の内容について A.待ち合わせ場所 原則として、会場へ直接お集まりください。ただし、会場までの行き方が不安な方は、下記の駅で待ち合わせが可能です。ご希望の方は○をつけてください。 大江戸線若松河田駅　・　JR新宿駅西口 B.会場での駐車場の利用を希望されますか？（　希望する　・　希望しない　） ※台数に限りがありますので、必ず事前にお知らせください。 C.宿泊の有無　※○で囲んでください。原則として、宿泊での参加となります。 （　宿泊で参加　・　日帰りで１日目だけ参加　） 　　宿泊室の希望は？※障害のため、利用する部屋に制限がある場合のみお書きください。　（　洋室　・　和室　） D.参加者メーリングリストへの登録　※どちらかに○をつけてください。 交流会に向けて、参加者が事前にお互いのことを知っていたら当日より楽しめるかなと考え、メーリングリスト（ML）を作ろうと考えています。MLに入ると、MLメンバー同士でメールをやり取りすることができます。 　　（　ＭＬに登録する　・　登録しない　　） ML登録を希望された方は、登録するメールアドレスをお知らせください。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　） E.分科会で話し合いたいテーマをお書きください。遠慮せず、何でも書いてくださいね☆ F. 「クッキング＆トーキング　〜みんなでつくってアラモード♪〜」で、入れたい具材を教えてください。おもしろいモノ、大歓迎です。 Ｇ. 懇親会への参加希望有無　　　※当日変更することもできます。 　（参加する　・　参加しない） Ｈ.参加にあたり、特に希望すること、不安に思うことなどがあれば、お書き下さい。 （障害の状況や特に配慮を必要とすること、補助や機器の準備などについて、気づいたことは何でもお書き下さい）（障害の状況により和室のご利用を希望される方や、補助や機器の準備などについて、気づいたことは何でもお書き下さい） ☆参加者プロフィール集☆ ☆参加者同士が、お互いをよく知り、活発に交流できるよう、プロフィール集を作って交流会当日に配布しようと考えています。よければ、以下の項目にご記入ください。（記入していなくても構いません。） ◎名前： ◎呼んで欲しいニックネーム： ◎どこに住んでいますか？（都道府県をお書きください）： ◎自身の障害について　※○をつけてください。 視覚障害　・　聴覚障害　・　肢体障害　・　内部障害　・　知的障害 発達障害　・　精神障害　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） ◎一言コメント（交流会への意気込み、参加者に知っておいてほしいことなど） ☆ご記入ありがとうございました。